陕西兴平市脑病康复研究所
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地址：
陕西省兴平市南什字向东幸福路8号
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029-38812662 13379528933
传真：
029-38812662
邮箱：
sxxpnb@163.com
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填表须知：请详细填写表中每一项，包括患者姓名、性别、年龄、通讯地址等，以便我们以后随访；（带*号的为必填项）！
姓名：
*
年 龄：
*
性别：
男
女
婚 否： 已婚
未婚
联系电话：
*
邮政编码：
电子邮件:
通讯地址：
*
一、怀孕时期的情况：
(1)、孕期有什么现象?
(2)、曾用过疗法:
(3)、曾接受过什么样的治疗?
(4)、孕期是否接触过有毒害性化学物质或放射性 元素：是
否
二、患儿出生的基本状况：
属于第几胎？
胎前有无流产史：有
无
是否早产:是
否
黄疸:是
否
从轻度腹痛到出生有多长时间：
体重约
千克
晚产:是
否
是单胎还是多胎：单胎
多胎
是否脐带绕颈:是
否
难产:是
否
刚生下来是否会哭:是
否
是否窒息缺氧:是
否
肺炎:是
否
出生后2岁以前是否有高烧:是
否
有无羊水早破：有
无
脑炎:是
否
是否有产伤或外伤:是
否
抽 风: 是
否
外伤:是
否
煤气中毒: 是
否
溺水:是
否
昏迷:是
否
是否有染色体异常: 是
否
惊 吓: 是
否
是否有遗传因素:是
否
三、患儿现在的主要症状:
腰软:是
否
颈 软: 是
否
不能坐立: 是
否
不会行走: 是
否
流口水: 是
否
不会讲话: 是
否
失 明:是
否
斜 视: 是
否
对 视: 是
否
剪刀步: 是
否
协调能力差: 是
否
语言表达差: 是
否
手不拿物: 是
否
强 直:是
否
痉 挛: 是
否
肌肉萎缩: 是
否
烦 躁:是
否
多动: 是
否
性格孤僻: 是
否
不接受教育:是
否
注意力不集中: 是
否
迟缓: 是
否
大小便不知:是
否
智力低下: 是
否
摔东西: 是
否
吃手指头/东西:是
否
眨眼睛: 是
否
反复感冒:是
否
不由自主的抽动: 是
否
四肢无力: 是
否
突然发病: 是
否
手脚不停: 是
否
缺乏自制力: 是
否
胆小易惊: 是
否
肌张力高: 是
否
打 人: 是
否
计算能力差: 是
否
咬人或咬自己: 是
否
耸肩膀: 是
否
不会翻身: 是
否
只可发单音: 是
否
脚尖点地: 是
否
头后背: 是
否
肌肉软弱无弹性: 是
否
下肢运动障碍: 是
否
手后背: 是
否
单侧运动障碍: 是
否
上肢运动障碍: 是
否
四、作过何种检查:
五、主要症状：
六、治疗情况：
3、治疗结果： 完全控制
基本控制
未控制
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